北京最好的白癜风治疗医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/狼疮肾炎是系统性红斑狼疮引起的肾损害，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全等。现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且狼疮肾炎容易复发。科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。为此，中华医学会风湿病学分会在借鉴当前国内外经验和指南基础上，制定了狼疮肾炎诊疗规范，旨在提高狼疮肾炎的疗效，减少复发，延缓肾损害的进展，改善患者预后。本文就狼疮肾炎诊疗规范中的治疗方案及原则进行阐述。
狼疮肾炎治疗包括诱导缓解和维持治疗两个阶段，治疗目标是减少尿蛋白、保护肾脏、阻止或延缓肾功能恶化和改善患者预后。年，欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会制定的狼疮肾炎治疗指南中提出，狼疮肾炎诱导缓解治疗的目标为开始治疗3个月内尿蛋白至少减少25%，6个月时尿蛋白减少50%以上，12个月时随机尿UPCRmg/g。完全缓解的标准为尿蛋白0.5g/24h或随机尿UPCRmg/g。表现为肾病综合征的狼疮肾炎患者的治疗目标可适当放宽，表现为大量蛋白尿（3.5g/24h）者达到完全缓解的时间可能需要延长6个月，即治疗18个月后评估疗效。缓解后的治疗应至少维持3年。
一、基础治疗
糖皮质激素（以下简称激素）和羟氯喹为治疗狼疮肾炎的基础用药。
1.激素
激素用法和剂量尚无统一意见，应根据肾病理类型、活动性、严重程度及其他脏器受累情况个体化使用。一般口服泼尼松0.5~1.0mg·kg-1·d-1，根据病情使用4~6周开始减量，每1~2周减量10%至最低维持剂量（≤7.5mg/d）维持治疗。年ACR制定的狼疮肾炎治疗指南推荐，静脉使用甲泼尼龙0.5~1.0g/d，3d后口服泼尼松0.5~1.0mg·kg-1·d-1。年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会制定的狼疮肾炎治疗指南推荐，前3天根据病情静脉使用甲泼尼龙，总量~2mg，随后口服泼尼松0.3~0.5mg·kg-1·d-14周，3~6个月后将激素减至≤7.5mg/d。根据狼疮肾炎诱导和缓解治疗方案的前瞻性研究（ALMS研究）结果，可不静脉注射大剂量甲泼尼龙，而直接口服泼尼松1mg·kg-1·d-1（≤60mg/d）诱导缓解。近来报道的几项关于狼疮肾炎的前瞻性对照研究亦表明，口服泼尼松0.5~1.0mg·kg-1·d-1亦能较好地诱导狼疮肾炎缓解，可见诱导缓解治疗的激素剂量有减少趋势。
2.羟氯喹
一般剂量不超过5mg·kg-1·d-1，分1~2次口服。羟氯喹安全性较高，主要不良反应是视网膜*性，应注意监测。
二、免疫抑制剂
免疫抑制剂的选择主要根据肾脏病理类型和病变活动性，并结合肾外病变来选择。常用的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯、麦考酚钠（疗效与吗替麦考酚酯相当），环磷酰胺、硫唑嘌呤，钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）。
1.Ⅰ型和Ⅱ型狼疮肾炎
对尿蛋白0.5g/24h的Ⅰ型和Ⅱ型狼疮肾炎，激素和免疫抑制剂的使用应根据肾外器官损害情况而定。尿蛋白0.5g/24h者可单用激素或激素联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤）治疗。尿蛋白3.0g/24h者，按狼疮足细胞病治疗。
2.增生性狼疮肾炎
Ⅲ型±Ⅴ型和Ⅳ型±Ⅴ型狼疮肾炎的诱导缓解方案采用激素联合吗替麦考酚酯或激素联合环磷酰胺。年ACR和年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会关于狼疮肾炎的治疗指南中推荐吗替麦考酚酯2.0~3.0g/d，其在亚洲人群中推荐使用的剂量偏小，一般不超过2.0g/d。可根据患者耐受程度调整药物剂量，有条件者还可以根据麦考酚酸血药浓度调整剂量。环磷酰胺剂量的选择可选用大剂量、小剂量两种方案，大剂量方案环磷酰胺累积剂量较大，适用于有肾衰竭高风险（GFR急剧下降，新月体形成或纤维素样坏死或严重间质性炎症）的狼疮肾炎患者，静脉注射环磷酰胺0.75g/m2（0.5~1g/m2），每月1次，使用6~8次。欧洲方案的环磷酰胺剂量较小，静脉注射0.5g，每2周1次，使用6次，累积剂量亦小，治疗时间短（3个月），3个月达到完全缓解的比例较低。环磷酰胺副作用主要有骨髓、性腺抑制，脱发，肝损害等。有生育要求者，优先选择吗替麦考酚酯。使用上述诱导方案无应答者或难治性病例，在排除依从性和药物代谢等因素后，可尝试转换诱导方案（即环磷酰胺和吗替麦考酚酯互换）。其他替代方案还包括多靶点联合方案等，多靶点联合治疗方案尤其适用于肾病综合征范围尿蛋白的狼疮肾炎患者，由激素、吗替麦考酚酯和他克莫司组成，其中吗替麦考酚酯常用剂量为1.0g/d；他克莫司起始剂量2~4mg/d，由于其药代动力学在个体间的差异较大，应根据血药浓度调整剂量，将谷浓度维持在5~8μg/L。利妥昔单抗治疗常用方案为每次mg/m2体表面积，每周1次，连用4周；或每次mg，间隔2周，共使用2次，用药周期为半年。
增生性狼疮肾炎的维持治疗采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，前者疗效稍优。吗替麦考酚酯常用维持剂量为1.0~1.5g/d，其主要副作用是增加感染机会和胃肠道反应，如腹痛或腹泻。硫唑嘌呤起始剂量为1.0mg·kg-1·d-1，根据患者病情和耐受程度调整剂量，常用维持剂量为1.5~2.0mg·kg-1·d-1。硫唑嘌呤可以在妊娠期使用，其主要副作用包括骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等，需定期监测血常规和肝功能。硫唑嘌呤代谢缺陷的患者可出现严重骨髓抑制，有条件者可行药物代谢相关基因检测，如硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）或核苷酸双磷酸连接阈X型模式15（NUDT15）酶基因检测。多靶点方案或小剂量激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂亦可用于狼疮肾炎维持治疗，并根据狼疮肾炎病情酌情减少药物剂量。目前狼疮肾炎维持治疗的趋势是尽量使用更低剂量的激素（泼尼松2.5~5.0mg/d）来维持。狼疮肾炎完全缓解后维持治疗持续最少3年，后可尝试逐渐减停药物，一般先停激素，后停免疫抑制剂，但停药后仍需密切观察，如有复发，需及时治疗。羟氯喹可长期使用，并根据肾功能调整药物剂量，并监测其视网膜*性。
三、其他治疗
四、终末期肾病治疗
五、狼疮肾炎与妊娠
文章来源：张辉,杨念生,鲁静,等.狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志,,60(9):-.DOI:10./cma.j.cn-0609-.
*本文仅以分享为目的，供医药相关人士交流学习，文中插图来源于摄图网，版权归其原作者所有
免E学苑，您的互联网学术交流平台！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
